Che cos'è la posizione mandibolare terapeutica?
La posizione mandibolare terapeutica è la posizione della mandibola da raggiungere con il trattamento.
Nella nostra clinica calcoliamo questa posizione nelle tre direzioni, antero-posteriore, laterale e verticale, a partire dai movimenti delle articolazioni temporomandibolari, dallo scheletro e da altri dati registrati negli esami.
La posizione della mandibola rispetto alla mascella si chiama in generale «posizione mandibolare».
Nella letteratura scientifica esiste il termine «posizione terapeutica della mandibola» (sigla inglese TRP), che indica una posizione stabilita in modo pianificato come obiettivo del trattamento.
È la posizione che si stabilisce quando, dall'analisi dei movimenti delle articolazioni temporomandibolari e da altri dati, si giudica necessario modificare la posizione mandibolare attuale.
Nel nostro percorso di trattamento, la posizione mandibolare terapeutica si stabilisce dopo gli esami approfonditi, nella fase in cui si progetta il piano di trattamento.
La posizione stabilita viene prima riportata sui modelli montati in articolatore, poi tradotta nella forma di dispositivi o provvisori e verificata in bocca.
Come si stabilisce la posizione mandibolare terapeutica
Stabilire in cifre la posizione e l'altezza
Le articolazioni temporomandibolari si muovono in tre dimensioni.
Per questo, nella nostra clinica consideriamo le informazioni sulle articolazioni temporomandibolari nelle tre direzioni degli assi x, y e z, e su questa base impostiamo la posizione mandibolare terapeutica.
Secondo l'approccio generale, quando si stabilisce la posizione obiettivo del trattamento si definiscono i seguenti elementi.
| Che cosa si stabilisce | Come si stabilisce in generale |
|---|---|
| La posizione antero-posteriore, laterale e verticale del condilo mandibolare (la parte mandibolare dell'articolazione temporomandibolare) | Si registra e si analizza il modo in cui si muove il condilo e, facendo riferimento ai risultati, si stabilisce la posizione come valori tridimensionali |
| L'altezza dell'occlusione (dimensione verticale di occlusione) | Si punta a un'altezza in cui lo scheletro sia in equilibrio. Ad esempio, sulla radiografia della testa di profilo, prendendo come riferimento l'altezza della parte inferiore del viso, si pianifica un'altezza in cui mascella e mandibola siano in equilibrio in senso antero-posteriore |
Le fasi per stabilirla
In generale, la posizione obiettivo del trattamento si definisce nella sequenza seguente.
- Stabilire una posizione di riferimento: per esprimere le posizioni in cifre, si stabilisce una posizione di riferimento che si possa registrare ripetutamente allo stesso modo. Un approccio, ad esempio, prende come riferimento la posizione più posteriore del condilo quando la mandibola viene guidata delicatamente all'indietro.
- Esaminare i movimenti: si ritiene che uno scostamento della posizione del condilo, o un'alterazione del suo rapporto con il tessuto all'interno dell'articolazione (disco articolare), si manifesti nelle registrazioni come un cambiamento del modo di muoversi.
- Decidere se modificare la posizione: si valuta se la posizione attuale può restare così o se va modificata.
- Stabilire la posizione e l'altezza obiettivo: si stabiliscono la posizione antero-posteriore, laterale e verticale e l'altezza dell'occlusione.
- Verificare se il corpo si adatta: ad esempio quando si modifica molto l'altezza, si usano dispositivi temporanei o provvisori per verificare con attenzione se il corpo si adatta a quella posizione.
- Creare un'occlusione che possa mantenere quella posizione: si considerano anche la forma dei denti che guidano la mandibola in modo che non arretri e l'inclinazione delle superfici masticatorie.
Esempio: scaricare prima solo una parte della compressione in senso verticale
In uno dei testi pubblicati dal direttore, riguardo a un paziente in cui era emerso che l'articolazione temporomandibolare sinistra subiva una compressione di 3 mm in senso verticale, si legge: «Per prima cosa, scarichiamo la pressione di 1 mm».
In questo modo, la posizione mandibolare terapeutica è intesa come un obiettivo con una direzione e un'entità.
La foto mostra l'overlay in metallo (un dispositivo metallico che si sovrappone alle superfici masticatorie dei denti) allegato a quel testo.
Perché nella nostra clinica calcoliamo la posizione mandibolare terapeutica
Per adattare l'occlusione ai movimenti delle articolazioni temporomandibolari
Nella nostra clinica miriamo ad adattare la funzione dell'occlusione ai movimenti tridimensionali delle articolazioni temporomandibolari.
Per farlo, stabiliamo prima in quale posizione collocare la mandibola.
Per cogliere la pressione sulle articolazioni temporomandibolari in termini di direzione ed entità
Il direttore considera centrale, nel trattamento dei disordini temporomandibolari (DTM), scaricare la pressione che agisce sulle articolazioni temporomandibolari e sui tessuti circostanti.
Nei testi pubblicati dal direttore si spiega che la direzione tridimensionale di questa pressione dipende dallo stato dell'occlusione dei denti posteriori.
Per questo, secondo questa visione, bisogna conoscere con precisione la posizione obiettivo come coordinate e poterla riportare sui modelli.
Per calcolarla individualmente dalle registrazioni di ciascun paziente
Sia lo scheletro sia il modo in cui si muove la mandibola sono diversi da persona a persona.
Il direttore scrive che i dati dell'occlusione si calcolano combinando registrazioni come quelle dello scheletro, dei movimenti tridimensionali delle articolazioni temporomandibolari e del digrignamento durante il sonno.
Anche la posizione mandibolare terapeutica non si stabilisce con i valori di un solo esame, ma considerando insieme queste registrazioni.
Per verificare la posizione calcolata in una forma che si può toccare con mano
Il direttore ritiene che le informazioni raccolte negli esami non abbiano significato se non possono essere tradotte in una forma.
La posizione calcolata viene resa verificabile in bocca, prendendo forma di volta in volta come modelli sull'articolatore, dispositivi e provvisori.
Nella pratica della nostra clinica
Dagli esami alla verifica in bocca
Nel trattamento dei DTM, la posizione mandibolare terapeutica viene gestita nella sequenza seguente.
- Registrare: se necessario, registriamo i movimenti delle articolazioni temporomandibolari con il Cadiax, lo scheletro con l'analisi cefalometrica latero-laterale, ogni singolo dente con il modello sezionato e i contatti tra i denti durante il sonno con il BruxChecker.
- Calcolare: combinando le registrazioni, calcoliamo la posizione mandibolare terapeutica in senso antero-posteriore, laterale e verticale.
- Riportare sui modelli: impostiamo la posizione calcolata sull'articolatore, su cui sono montati i modelli dei denti superiori e inferiori.
- Verificare in bocca: traduciamo la posizione stabilita sui modelli nella forma di un dispositivo o di provvisori, li applichiamo in bocca e registriamo di nuovo i movimenti della mandibola.
- Rendere l'occlusione capace di mantenerla: se necessario, correggiamo l'occlusione con l'ortodonzia, con corone o con protesi mobili, in modo che possa mantenere quella posizione.
Non eseguiamo gli stessi esami su tutti: li scegliamo in base ai sintomi e alle condizioni della bocca.
Il dispositivo per riportarla sull'articolatore: variatore di riposizionamento condilare
Nella nostra clinica, per riportare sui modelli la posizione mandibolare terapeutica calcolata, montiamo sull'articolatore un dispositivo chiamato variatore di riposizionamento condilare.
Il direttore scrive che, poiché le articolazioni temporomandibolari si muovono in tre dimensioni, serve un dispositivo che possa rappresentare in tre dimensioni anche la posizione obiettivo.
Il produttore dell'articolatore offre un dispositivo per impostare numericamente la posizione dei condili nelle tre direzioni e indica che si può usare, tra l'altro, per impostare la posizione della mandibola da raggiungere con il trattamento.
L'insieme dei valori impostati sull'articolatore è illustrato nella pagina dedicata all'articolatore Girrbach Reference SL.
Trasferirla in bocca e verificarla
La posizione stabilita sui modelli viene tradotta nella forma di dispositivi o provvisori e trasferita in bocca.
- Overlay in metallo: tra i testi pubblicati dal direttore c'è un esempio in cui la posizione mandibolare terapeutica calcolata con l'esame del Cadiax è stata riprodotta in un overlay in metallo.
- Placca occlusale in metallo: nella nostra clinica a volte la usiamo come dispositivo per verificare in bocca la posizione della mandibola da raggiungere con il trattamento.
- Provvisori e protesi provvisorie: vengono realizzati sulla base, tra l'altro, dell'analisi della radiografia della testa di profilo e delle registrazioni del Cadiax, e ne verifichiamo posizione e forma mentre li usa.
Quando trasferiamo la posizione ai provvisori, usiamo come guida gli stessi punti di riferimento sull'articolatore e in bocca.
Dopo l'applicazione del dispositivo, registriamo di nuovo i movimenti della mandibola con lo stesso metodo e li verifichiamo insieme ai cambiamenti dei sintomi.
Foto: dispositivi per verificare in bocca la posizione mandibolare terapeutica
Nell'ortodonzia e nelle corone
Nell'ortodonzia esiste un metodo in cui i valori obiettivo vengono prima inseriti in bocca con un dispositivo e i denti vengono spostati in seguito.
Possiamo anche usare un dispositivo in cui i dati dello scheletro e i dati tridimensionali del Cadiax sono incorporati in una parte metallica, mentre un'altra parte trasferisce gradualmente questi dati ai denti naturali.
Tra i testi pubblicati dal direttore c'è anche un esempio che combina un overlay in metallo, in cui è riprodotta la posizione mandibolare terapeutica, con un trattamento ortodontico.
Per spostare i denti usiamo un filo che serve a muovere ogni singolo dente in tre dimensioni (MEAW).
Nelle corone, prendendo come riferimento la posizione mandibolare terapeutica, stabiliamo l'angolo dei versanti delle cuspidi di ciascun dente (inclinazione cuspidale), con la sua direzione e distanza.
Il modo in cui si stabilisce l'angolo di ciascun dente è illustrato nella pagina dedicata all'occlusione sequenziale.
Al termine dell'ortodonzia si usa una contenzione e, se necessario, si verificano i contatti tra i denti durante il sonno.
Nelle protesi mobili
Il direttore scrive che i DTM si presentano anche in chi porta protesi totali.
Nelle protesi mobili registriamo i movimenti delle articolazioni temporomandibolari a mandibola rilassata con il Cadiax e quelli a denti serrati con la registrazione intraorale dell'arco gotico, e li combiniamo con la registrazione delle mucose.
Nelle protesi totali, l'altezza dell'occlusione e l'inclinazione delle superfici masticatorie si stabiliscono con l'analisi dello scheletro sulla radiografia della testa di profilo, e l'angolo dei versanti delle cuspidi dei denti artificiali con le registrazioni del Cadiax.
Nelle protesi provvisorie per chi ha DTM, il primo obiettivo è scaricare le articolazioni temporomandibolari dalla forza che vi agisce.
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Ciò che può e non può fare la posizione mandibolare terapeutica
Ciò che può fare la posizione mandibolare terapeutica
- Esprimere la posizione della mandibola da raggiungere con il trattamento come valori antero-posteriori, laterali e verticali
- Riunire in un unico obiettivo le registrazioni dei movimenti delle articolazioni temporomandibolari, dello scheletro, dei denti e dei contatti tra i denti durante il sonno
- Impostare la posizione obiettivo sui modelli montati in articolatore
- Verificare in bocca, attraverso dispositivi e provvisori, la posizione stabilita sui modelli
- Fare da riferimento comune quando si progetta l'occlusione per ortodonzia, corone e protesi mobili
Ciò che non può fare e come lo compensiamo
| Ciò che non può fare | Come lo compensiamo |
|---|---|
| Valutare lo scheletro o stabilire l'altezza dell'occlusione con le sole registrazioni delle articolazioni temporomandibolari | Esaminare lo scheletro con l'analisi cefalometrica latero-laterale |
| Conoscere l'orientamento e l'altezza di ogni singolo dente | Verificare con il modello sezionato |
| Conoscere i contatti tra i denti durante il sonno | Registrare con il BruxChecker |
| Conoscere i movimenti della mandibola a denti serrati (protesi mobili) | Rilevarli con la registrazione intraorale dell'arco gotico |
| Sapere se la posizione stabilita sui modelli è adatta alla bocca del paziente | Verificare durante l'uso di overlay in metallo o provvisori e protesi provvisorie, e registrare di nuovo i movimenti della mandibola |
| Creare un'occlusione che mantenga a lungo la posizione stabilita | Progettare la forma dei denti secondo il concetto dell'occlusione sequenziale e, se necessario, spostare i denti con il MEAW |
| Stabilire le cause di sintomi come mal di testa e tensione alle spalle | Non le stabiliamo con la sola posizione mandibolare terapeutica. Se necessario, consigliamo una valutazione in altri ambiti, ad esempio in ambito medico |
In generale si ritiene che la posizione della mandibola umana non si stabilizzi facilmente e che, per modificarla, si sfrutti il processo con cui il corpo si abitua alla nuova posizione (adattamento).
Si ritiene inoltre che, quando si modifica molto l'altezza dell'occlusione, sia necessario valutare con attenzione, con dispositivi temporanei o provvisori, se il corpo si adatta.
Anche il direttore scrive che ciò che si può conoscere in cifre al momento degli esami è la posizione obiettivo approssimativa.
Ritiene che gli scostamenti da essa derivino dalle differenze nel modo in cui il corpo si adatta e da fattori diversi dall'occlusione.
La posizione mandibolare terapeutica non è un valore che promette un cambiamento dei sintomi o un risultato del trattamento. I risultati variano da persona a persona.
Domande frequenti
- A quale posizione si riferisce la posizione mandibolare terapeutica?
È la posizione della mandibola, rispetto alla mascella, da raggiungere con il trattamento.
Nella nostra clinica consideriamo la posizione dell'articolazione temporomandibolare nelle tre direzioni: antero-posteriore, laterale e verticale.
- La posizione della mia occlusione verrà modificata?
Se modificare o no la posizione della mandibola lo stabiliamo in base ai risultati degli esami.
Anche in generale si ritiene che per prima cosa si valuti se sia necessario modificare la posizione, e che la posizione obiettivo si stabilisca quando lo è.
- La posizione mandibolare terapeutica si stabilisce una volta per tutte?
La posizione calcolata viene trasferita in bocca con dispositivi o provvisori e verificata registrando di nuovo i movimenti della mandibola.
In uno dei testi pubblicati dal direttore, riguardo a un paziente in cui era emersa una compressione di 3 mm in senso verticale, si legge che per prima cosa se ne scarica 1 mm.
- Come si trasferisce in bocca la posizione stabilita sui modelli?
La posizione stabilita sull'articolatore viene tradotta nella forma di un overlay in metallo, di una placca occlusale in metallo, di provvisori o simili.
Quando la si trasferisce ai provvisori, si usano come guida gli stessi punti di riferimento dell'articolatore.
- Anche per chi porta una protesi mobile si considera la posizione della mandibola?
Sì. Anche nelle protesi mobili la posizione della mandibola (posizione mandibolare) si stabilisce sulla base delle registrazioni.
Combiniamo le registrazioni delle articolazioni temporomandibolari a riposo e a denti serrati con quelle dello scheletro e delle mucose per progettare l'occlusione dei denti artificiali.
- Una volta stabilita la posizione mandibolare terapeutica, i sintomi scompariranno?
La posizione mandibolare terapeutica è un obiettivo: la posizione da raggiungere con il trattamento. Averla calcolata non stabilisce come cambieranno i sintomi.
La verifichiamo con dispositivi e procediamo registrando anche i cambiamenti dei movimenti della mandibola e dei contatti tra i denti. I risultati variano da persona a persona.
Tecnologie e trattamenti correlati
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Fonti consultate
Per le spiegazioni generali (concetto di posizione terapeutica della mandibola e dispositivo per impostare la posizione del condilo nelle tre direzioni) abbiamo consultato le seguenti fonti pubblicate. Ciò che descriviamo dei metodi della nostra clinica si basa sui testi pubblicati dal direttore e sulle sue spiegazioni.
- Sato S, Aoki S. Concept of therapeutic mandibular position and its clinical application (Part 1). The Journal of the Academy of Clinical Dentistry. 2013;33(3):254-262 (in giapponese; PDF)
- GAMMA Dental, «Instrumental diagnostics» (produttore; in inglese)
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