¿Qué es la posición mandibular terapéutica?
La posición mandibular terapéutica es la posición de la mandíbula que se busca con el tratamiento.
En nuestra clínica calculamos esta posición en tres direcciones (adelante-atrás, derecha-izquierda y arriba-abajo) a partir del movimiento de la articulación temporomandibular, del esqueleto y de otros datos registrados en las exploraciones.
La posición de la mandíbula respecto al maxilar superior se denomina, en general, «posición mandibular».
En la terminología académica existe la «posición mandibular de tratamiento» (TRP, por sus siglas en inglés), que se establece de forma planificada como objetivo del tratamiento.
Es la posición que se establece cuando, a partir del análisis del movimiento de la articulación temporomandibular y de otros datos, se considera necesario cambiar la posición mandibular actual.
En nuestro proceso de tratamiento, la posición mandibular terapéutica se decide después de las exploraciones detalladas, en la fase de diseño del plan de tratamiento.
La posición decidida se representa primero sobre los modelos en el articulador y después se plasma en aparatos o restauraciones provisionales para comprobarla en la boca.
Cómo funciona la posición mandibular terapéutica
Decidir en cifras la posición y la altura
La articulación temporomandibular se mueve en tres dimensiones.
Por eso, en nuestra clínica captamos la información de la articulación temporomandibular en tres direcciones, según los ejes x, y y z, y a partir de ella establecemos la posición mandibular terapéutica.
En el planteamiento general, al determinar la posición objetivo del tratamiento se deciden los siguientes elementos.
| Qué se decide | Cómo se decide en general |
|---|---|
| La posición del cóndilo (la parte mandibular de la articulación temporomandibular) adelante-atrás, derecha-izquierda y arriba-abajo | Se registra y analiza cómo se mueve el cóndilo y, tomando como referencia los resultados, se decide como valores tridimensionales |
| La altura de la oclusión (dimensión vertical de oclusión) | Se busca una altura en la que el esqueleto esté equilibrado. Por ejemplo, sobre la radiografía lateral de la cabeza se planifica una altura en la que los maxilares superior e inferior estén equilibrados en sentido anteroposterior, tomando como orientación la altura de la parte inferior de la cara |
Pasos hasta decidirla
En general, la posición objetivo del tratamiento se plantea en el siguiente orden.
- Decidir una posición de referencia: para expresar las posiciones en cifras, se decide una posición de referencia que pueda registrarse de la misma manera repetidas veces. Por ejemplo, un planteamiento toma como referencia la posición más posterior del cóndilo cuando se guía suavemente la mandíbula hacia atrás.
- Examinar el movimiento: se considera que el desplazamiento del cóndilo, o una alteración de su relación con el tejido del interior de la articulación (disco articular), aparece en los registros como un cambio en la forma de moverse.
- Decidir si se cambia la posición: se valora si puede mantenerse la posición actual o si es necesario cambiarla.
- Decidir la posición y la altura objetivo: se deciden la posición adelante-atrás, derecha-izquierda y arriba-abajo, y la altura de la oclusión.
- Comprobar si el organismo se adapta: por ejemplo, cuando se cambia mucho la altura, se comprueba con cuidado, con aparatos provisionales o restauraciones provisionales, si el organismo se adapta a esa posición.
- Construir una oclusión que mantenga esa posición: se tienen en cuenta también la forma de los dientes que guían la mandíbula para que no se desplace hacia atrás y la inclinación de las superficies de masticación.
Ejemplo: aliviar primero solo una parte de la compresión vertical
En uno de los textos publicados por el director, sobre una persona en la que se había comprobado que la articulación temporomandibular izquierda sufría una compresión de 3 mm en sentido vertical, se lee: «Primero, liberar la presión en 1 mm».
Así, la posición mandibular terapéutica se considera un objetivo con una dirección y una magnitud.
La foto muestra la sobrecapa metálica (un aparato metálico que se superpone a las superficies de masticación de los dientes) que acompañaba a ese texto.
Por qué calculamos la posición mandibular terapéutica
Para ajustar la oclusión al movimiento de la articulación temporomandibular
En nuestra clínica buscamos que la función de la oclusión se ajuste al movimiento tridimensional de la articulación temporomandibular.
Para ello, primero decidimos en qué posición situar la mandíbula.
Para captar en dirección y magnitud la presión sobre la articulación temporomandibular
El director considera que liberar la presión que soportan la articulación temporomandibular y los tejidos que la rodean es el centro del tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TTM).
En sus textos publicados, el director explica que la dirección tridimensional de esa presión depende del estado de la oclusión de los dientes posteriores.
Por eso, según este planteamiento, es necesario conocer con precisión la posición objetivo como coordenadas y poder representarla sobre los modelos.
Para calcularla de forma individual a partir de los registros de cada persona
Tanto el esqueleto como la forma en que se mueve la mandíbula son distintos en cada persona.
El director escribe que los datos de la oclusión se calculan combinando registros del esqueleto, del movimiento tridimensional de la articulación temporomandibular, del rechinamiento durante el sueño y otros.
Tampoco la posición mandibular terapéutica se decide con los valores de una sola exploración: la valoramos combinando estos registros.
Para comprobar la posición calculada en una forma tangible
El director considera que la información reunida en las exploraciones no tiene sentido si no puede plasmarse en una forma.
La posición calculada se convierte en algo que puede comprobarse en la boca, pasando sucesivamente a los modelos en el articulador, a los aparatos y a las restauraciones provisionales.
En la práctica en nuestra clínica
De la exploración a la comprobación en la boca
En el tratamiento de los TTM, la posición mandibular terapéutica se trabaja en el siguiente orden.
- Registrar: según sea necesario, registramos el movimiento de la articulación temporomandibular con Cadiax, el esqueleto con el análisis cefalométrico lateral, cada diente con el modelo seccionado y el contacto de los dientes durante el sueño con BruxChecker.
- Calcular: combinando los registros, calculamos la posición mandibular terapéutica adelante-atrás, derecha-izquierda y arriba-abajo.
- Representarla sobre los modelos: ajustamos la posición calculada en el articulador, en el que se montan los modelos de los dientes superiores e inferiores.
- Comprobar en la boca: la posición de los modelos se plasma en un aparato o en restauraciones provisionales, que se colocan en la boca, y volvemos a registrar el movimiento mandibular.
- Lograr una oclusión que la mantenga: cuando es necesario, ajustamos la oclusión con ortodoncia, coronas o prótesis para que pueda mantener esa posición.
No realizamos las mismas exploraciones a todas las personas: las elegimos según los síntomas y el estado de la boca.
Dispositivo para representar la posición en el articulador: variador de reposicionamiento condilar
Para representar sobre los modelos la posición mandibular terapéutica calculada, en nuestra clínica colocamos en el articulador un dispositivo llamado variador de reposicionamiento condilar.
El director escribe que, como la articulación temporomandibular se mueve en tres dimensiones, hace falta un dispositivo que también pueda representar la posición objetivo en tres dimensiones.
El fabricante del articulador ofrece un dispositivo para ajustar numéricamente la posición del cóndilo en tres direcciones, e indica que puede usarse, entre otras cosas, para establecer la posición de la mandíbula que se busca con el tratamiento.
El conjunto de valores que se ajustan en el articulador se presenta en la página del articulador Girrbach Reference SL.
Trasladarla a la boca y comprobarla
La posición decidida sobre los modelos se plasma en aparatos o restauraciones provisionales y se traslada a la boca.
- Sobrecapa metálica: entre los textos publicados por el director hay un ejemplo en el que la posición mandibular terapéutica calculada con la exploración de Cadiax se plasmó en una sobrecapa metálica.
- Férula metálica: en nuestra clínica a veces la usamos como aparato para comprobar en la boca la posición mandibular que se busca con el tratamiento.
- Restauraciones y prótesis provisionales: se fabrican a partir del análisis de la radiografía lateral de la cabeza, del registro de Cadiax y de otros registros, y comprobamos su posición y su forma mientras usted las usa.
Al trasladarla a las restauraciones provisionales, nos guiamos por los mismos puntos de referencia en el articulador y en la boca.
Después de colocar el aparato, volvemos a registrar el movimiento mandibular con el mismo método y lo comprobamos junto con los cambios en los síntomas.
Fotos: aparatos para comprobar en la boca la posición mandibular terapéutica
En la ortodoncia y las coronas
En ortodoncia, hay un método en el que primero se colocan en la boca los valores objetivo mediante un aparato y después se mueven los dientes.
A veces también utilizamos un aparato en el que los datos del esqueleto y los datos tridimensionales de Cadiax se incorporan en una parte metálica, mientras otra parte va trasladando esos datos a los dientes naturales.
Entre los textos publicados por el director también hay un ejemplo que combina una sobrecapa metálica que plasma la posición mandibular terapéutica con un tratamiento de ortodoncia.
Para mover los dientes, utilizamos un arco que mueve cada diente en tres dimensiones (MEAW).
En las coronas, tomando como referencia la posición mandibular terapéutica, decidimos el ángulo de las vertientes de las cúspides de cada diente (inclinación cuspídea), con su dirección y distancia.
En la página de oclusión secuencial explicamos cómo se determina el ángulo de cada diente.
Al terminar la ortodoncia se utiliza un retenedor y, cuando es necesario, comprobamos el contacto de los dientes durante el sueño.
En las prótesis
El director escribe que los TTM también se presentan en personas con prótesis completa.
En las prótesis, registramos con Cadiax el movimiento de la articulación temporomandibular con los músculos relajados, y con el trazado intraoral del arco gótico el movimiento al apretar los dientes, y los combinamos con el registro de la mucosa.
En las prótesis completas, la altura de la oclusión y la inclinación de las superficies de masticación se deciden con el análisis esquelético de la radiografía lateral de la cabeza, y el ángulo de las vertientes de las cúspides de los dientes artificiales, con el registro de Cadiax.
En las prótesis provisionales de personas con TTM, el primer objetivo es liberar la fuerza que actúa sobre la articulación temporomandibular.
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Lo que la posición mandibular terapéutica puede y no puede hacer
Lo que la posición mandibular terapéutica puede hacer
- Expresar la posición de la mandíbula que se busca con el tratamiento como valores adelante-atrás, derecha-izquierda y arriba-abajo
- Reunir en un único objetivo los registros del movimiento de la articulación temporomandibular, del esqueleto, de los dientes y del contacto de los dientes durante el sueño
- Establecer la posición objetivo sobre los modelos en el articulador
- Comprobar en la boca la posición de los modelos, mediante aparatos y restauraciones provisionales
- Servir de referencia común al plantear la oclusión en la ortodoncia, las coronas y las prótesis
Lo que no puede hacer y cómo lo compensamos
| Lo que no puede hacer | Cómo lo compensamos |
|---|---|
| Valorar el esqueleto o decidir la altura de la oclusión solo con los registros de la articulación temporomandibular | Examinamos el esqueleto con el análisis cefalométrico lateral |
| Conocer la orientación y la altura de cada diente | Lo comprobamos con el modelo seccionado |
| Conocer el contacto de los dientes durante el sueño | Lo registramos con BruxChecker |
| Conocer el movimiento mandibular al apretar los dientes (prótesis) | Lo registramos con el trazado intraoral del arco gótico |
| Saber si la posición decidida sobre los modelos encaja en la boca de esa persona | Lo comprobamos mientras se usan sobrecapas metálicas o restauraciones y prótesis provisionales, y volvemos a registrar el movimiento mandibular |
| Lograr una oclusión que mantenga a largo plazo la posición decidida | Diseñamos la forma de los dientes según el concepto de la oclusión secuencial y, cuando es necesario, movemos los dientes con MEAW |
| Determinar la causa de síntomas como el dolor de cabeza o la rigidez en los hombros | No la determinamos solo con la posición mandibular terapéutica. Cuando es necesario, recomendamos una evaluación por parte de un médico u otro especialista |
En general, se considera que la posición de la mandíbula humana no se estabiliza fácilmente, y que para cambiarla se aprovecha la capacidad del organismo de acostumbrarse a la nueva posición (adaptación).
También se considera que, cuando se cambia mucho la altura de la oclusión, hay que valorar con cuidado, con aparatos provisionales o restauraciones provisionales, si el organismo se adapta.
El director también escribe que lo que puede conocerse en cifras en el momento de la exploración es la posición objetivo aproximada.
Considera que las diferencias respecto a ella se deben a las diferencias en la adaptación del organismo y a factores distintos de la oclusión.
La posición mandibular terapéutica no es un valor que prometa un cambio en los síntomas ni un resultado del tratamiento. Los resultados varían de una persona a otra.
Preguntas frecuentes
- ¿A qué posición se refiere la posición mandibular terapéutica?
Es la posición de la mandíbula, respecto al maxilar superior, que se busca con el tratamiento.
En nuestra clínica consideramos la posición de la articulación temporomandibular en tres direcciones: adelante-atrás, derecha-izquierda y arriba-abajo.
- ¿Se va a cambiar la posición de mi oclusión?
La decisión de cambiar o no la posición de la mandíbula se toma a partir de los resultados de las exploraciones.
También en general se considera que primero hay que valorar si es necesario cambiar la posición, y que la posición objetivo se decide cuando lo es.
- ¿La posición mandibular terapéutica se decide de una sola vez?
La posición calculada se traslada a la boca con aparatos o restauraciones provisionales y se comprueba volviendo a registrar el movimiento mandibular.
En uno de los textos publicados por el director, sobre una persona en la que se había comprobado una compresión de 3 mm en sentido vertical, se lee que primero se libera 1 mm.
- ¿Cómo se traslada a la boca la posición decidida sobre los modelos?
La posición decidida en el articulador se plasma en una sobrecapa metálica, una férula metálica, restauraciones provisionales u otros elementos.
Al trasladarla a las restauraciones provisionales, nos guiamos por los mismos puntos de referencia que en el articulador.
- ¿También se tiene en cuenta la posición de la mandíbula en las personas con prótesis?
Sí. También en las prótesis, la posición de la mandíbula (posición mandibular) se decide a partir de los registros.
Combinamos los registros de la articulación temporomandibular (con los músculos relajados y al apretar los dientes), del esqueleto y de la mucosa para plantear la oclusión de los dientes artificiales.
- Una vez decidida la posición mandibular terapéutica, ¿desaparecerán los síntomas?
La posición mandibular terapéutica es un objetivo: la posición que se busca con el tratamiento. Calcular la posición no determina cómo cambiarán los síntomas.
La comprobamos con aparatos y avanzamos registrando también los cambios en el movimiento mandibular y en el contacto de los dientes. Los resultados varían de una persona a otra.
Tecnologías y tratamientos relacionados
- Cadiax
- Articulador Girrbach Reference SL
- Sobrecapa metálica (overlay)
- Restauraciones y prótesis provisionales
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- Trastornos temporomandibulares y ortodoncia que evita en lo posible las extracciones: cómo se desarrolla el tratamiento
- Prótesis dentales (de precisión): exploraciones
Fuentes consultadas
Para las explicaciones generales (el concepto de posición mandibular de tratamiento y el dispositivo para ajustar la posición del cóndilo en tres direcciones) hemos consultado las siguientes fuentes publicadas. Lo que describimos sobre nuestra forma de trabajar se basa en los textos publicados por el director y en sus explicaciones.
- Sato S, Aoki S. Concept of therapeutic mandibular position and its clinical application (Part 1). The Journal of the Academy of Clinical Dentistry. 2013;33(3):254-262 (en japonés; PDF)
- GAMMA Dental, «Instrumental diagnostics» (fabricante; en inglés)
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