Qu’est-ce que la position mandibulaire thérapeutique ?
La position mandibulaire thérapeutique est la position de la mâchoire inférieure visée par le traitement.
Dans notre cabinet, nous calculons cette position selon trois directions (d’avant en arrière, de gauche à droite et de haut en bas) à partir, notamment, des mouvements des articulations temporo-mandibulaires et du squelette enregistrés lors des examens.
La position de la mâchoire inférieure par rapport à la mâchoire supérieure est généralement appelée « position mandibulaire ».
Dans la littérature scientifique, on parle de « position thérapeutique de la mandibule » (TRP, d’après ses initiales en anglais) pour désigner une position planifiée et fixée comme objectif du traitement.
C’est la position que l’on fixe lorsque l’on juge, à partir notamment de l’analyse des mouvements des articulations temporo-mandibulaires, qu’il faut modifier la position mandibulaire actuelle.
Dans le déroulement de notre traitement, la position mandibulaire thérapeutique est déterminée après les examens détaillés, à l’étape de la conception du plan de traitement.
La position déterminée est d’abord reproduite sur les modèles montés sur l’articulateur, puis traduite dans la forme de dispositifs ou de restaurations provisoires et vérifiée en bouche.
Le principe de la position mandibulaire thérapeutique
Déterminer la position et la hauteur en chiffres
Les articulations temporo-mandibulaires se déplacent en trois dimensions.
C’est pourquoi, dans notre cabinet, nous saisissons les informations sur les articulations temporo-mandibulaires selon trois directions, les axes x, y et z, et nous fixons la position mandibulaire thérapeutique sur cette base.
Selon l’approche générale, on détermine les éléments suivants pour fixer la position visée par le traitement.
| Élément à déterminer | Méthode générale |
|---|---|
| Position du condyle (partie mandibulaire de l’articulation temporo-mandibulaire), d’avant en arrière, de gauche à droite et de haut en bas | On enregistre et on analyse la façon dont le condyle se déplace, puis on détermine la position sous forme de valeurs tridimensionnelles en s’appuyant sur les résultats |
| Hauteur de l’occlusion (dimension verticale d’occlusion) | On vise une hauteur qui équilibre le squelette. Par exemple, sur une radiographie du visage vu de profil, on planifie une hauteur qui équilibre les mâchoires supérieure et inférieure dans le sens antéro-postérieur, en prenant pour repère la hauteur de la partie inférieure du visage |
Les étapes jusqu’à la détermination
La position visée par le traitement est généralement étudiée dans l’ordre suivant.
- Définir une position de référence : pour exprimer les positions en chiffres, on définit une position de référence qui peut être enregistrée de la même façon à plusieurs reprises. Une approche consiste par exemple à prendre pour référence la position la plus postérieure du condyle lorsque la mâchoire inférieure est guidée doucement vers l’arrière.
- Étudier les mouvements : on considère qu’un décalage de la position du condyle, ou de sa relation avec le tissu situé à l’intérieur de l’articulation (disque articulaire), apparaît dans les enregistrements sous la forme d’une modification des mouvements.
- Juger s’il faut modifier la position : on juge si la position actuelle peut être conservée ou s’il faut la modifier.
- Déterminer la position et la hauteur visées : on détermine la position d’avant en arrière, de gauche à droite et de haut en bas, ainsi que la hauteur de l’occlusion.
- Vérifier l’adaptation du corps : notamment lorsque la hauteur est fortement modifiée, on vérifie avec prudence, à l’aide de dispositifs provisoires ou de restaurations provisoires, si le corps s’adapte à cette position.
- Construire une occlusion capable de maintenir cette position : on tient compte aussi de la forme des dents qui guident la mâchoire inférieure pour éviter qu’elle ne recule, et de l’inclinaison des surfaces de mastication.
Exemple : ne relâcher d’abord qu’une partie de la compression verticale
L’un des textes publiés par le directeur, à propos d’une personne dont l’articulation temporo-mandibulaire gauche s’était révélée comprimée de 3 mm dans le sens vertical, indique : « Relâcher d’abord la pression de 1 mm. »
La position mandibulaire thérapeutique est ainsi envisagée comme un objectif doté d’une direction et d’une amplitude.
La photo montre l’overlay métallique (dispositif métallique posé sur les surfaces de mastication des dents) qui accompagnait ce texte.
Pourquoi nous calculons la position mandibulaire thérapeutique
Pour accorder l’occlusion aux mouvements des articulations temporo-mandibulaires
Dans notre cabinet, nous cherchons à accorder la fonction de l’occlusion aux mouvements tridimensionnels des articulations temporo-mandibulaires.
Pour cela, nous déterminons d’abord où placer la mâchoire inférieure.
Pour saisir la pression exercée sur les articulations temporo-mandibulaires en direction et en amplitude
Le directeur considère que relâcher la pression exercée sur les articulations temporo-mandibulaires et sur les tissus qui les entourent est au cœur du traitement des troubles temporo-mandibulaires (TTM).
Dans ses textes publiés, le directeur explique que la direction tridimensionnelle de cette pression est influencée par l’état de l’occlusion des dents postérieures.
C’est pourquoi, selon cette conception, il faut connaître avec précision la position visée sous forme de coordonnées et pouvoir la reproduire sur les modèles.
Pour la calculer au cas par cas, à partir des enregistrements de la personne
Le squelette comme la façon dont la mâchoire bouge diffèrent d’une personne à l’autre.
Le directeur écrit que les données d’occlusion sont calculées en combinant les enregistrements du squelette, des mouvements tridimensionnels des articulations temporo-mandibulaires, du grincement des dents pendant le sommeil, etc.
La position mandibulaire thérapeutique, elle non plus, n’est pas déterminée à partir des valeurs d’un seul examen : nous considérons ces enregistrements ensemble.
Pour vérifier la position calculée sous une forme tangible
Le directeur estime que les informations recueillies lors des examens n’ont pas de sens si l’on ne peut pas leur donner forme.
La position calculée prend successivement la forme des modèles sur l’articulateur, des dispositifs et des restaurations provisoires, de façon à pouvoir être vérifiée en bouche.
En pratique, dans notre cabinet
De l’examen à la vérification en bouche
Dans le traitement des TTM, la position mandibulaire thérapeutique est traitée dans l’ordre suivant.
- Enregistrer : si nécessaire, nous enregistrons les mouvements des articulations temporo-mandibulaires avec le Cadiax, le squelette par l’analyse céphalométrique de profil, chaque dent avec le modèle sectionné, et les contacts dentaires pendant le sommeil avec le BruxChecker.
- Calculer : en combinant les enregistrements, nous calculons la position mandibulaire thérapeutique d’avant en arrière, de gauche à droite et de haut en bas.
- Reproduire sur les modèles : nous réglons la position calculée sur l’articulateur sur lequel sont montés les modèles des dents du haut et du bas.
- Vérifier en bouche : la position déterminée sur les modèles est traduite dans la forme d’un dispositif ou de restaurations provisoires, mis en place en bouche, puis nous enregistrons de nouveau les mouvements de la mâchoire.
- Construire une occlusion qui la maintient : si nécessaire, nous corrigeons l’occlusion par l’orthodontie, les couronnes ou les prothèses, afin qu’elle puisse maintenir cette position.
Nous ne réalisons pas les mêmes examens chez tout le monde : nous les choisissons en fonction des symptômes et de l’état de la bouche de chacun.
Le dispositif qui reproduit la position sur l’articulateur : condylar repositioning variator
Pour reproduire sur les modèles la position mandibulaire thérapeutique calculée, nous fixons sur l’articulateur un dispositif appelé condylar repositioning variator.
Le directeur écrit que, les articulations temporo-mandibulaires se déplaçant en trois dimensions, il faut un dispositif capable de représenter aussi en trois dimensions la position visée.
Le fabricant de l’articulateur propose un dispositif qui permet de régler en valeurs chiffrées la position des condyles selon trois directions, et indique qu’il peut servir notamment à régler la position de la mâchoire inférieure visée par le traitement.
L’ensemble des valeurs réglées sur l’articulateur est présenté sur la page consacrée à l’articulateur Girrbach Reference SL.
Transférer en bouche et vérifier
La position déterminée sur les modèles est traduite dans la forme de dispositifs ou de restaurations provisoires, puis transférée en bouche.
- Overlay métallique : les textes publiés par le directeur présentent un exemple dans lequel la position mandibulaire thérapeutique calculée à partir de l’examen au Cadiax a été traduite dans un overlay métallique.
- Gouttière métallique : dans notre cabinet, nous l’utilisons parfois comme dispositif pour vérifier en bouche la position de la mâchoire visée par le traitement.
- Restaurations et prothèses provisoires : elles sont réalisées à partir, notamment, de l’analyse des radiographies de profil et des enregistrements du Cadiax, et nous vérifions leur position et leur forme pendant que vous les portez.
Pour le transfert sur des restaurations provisoires, nous nous appuyons sur les mêmes points de référence sur l’articulateur et en bouche.
Après la pose d’un dispositif, nous enregistrons de nouveau les mouvements de la mâchoire avec la même méthode et les vérifions en même temps que l’évolution des symptômes.
Photos : dispositifs pour vérifier en bouche la position mandibulaire thérapeutique
En orthodontie et pour les couronnes
En orthodontie, il existe une méthode qui consiste à mettre d’abord en place en bouche, à l’aide d’un dispositif, les valeurs visées, puis à déplacer les dents.
Nous utilisons aussi parfois un dispositif dont une partie métallique intègre les données du squelette et les données tridimensionnelles du Cadiax, tandis qu’une autre partie transfère progressivement ces données aux dents naturelles.
Les textes publiés par le directeur présentent aussi un exemple associant un overlay métallique traduisant la position mandibulaire thérapeutique et un traitement orthodontique.
Pour déplacer les dents, nous utilisons un fil qui permet de déplacer chaque dent en trois dimensions (MEAW).
Pour les couronnes, l’angle des pentes des cuspides de chaque dent (inclinaison cuspidienne), ainsi que leur direction et leur distance, sont déterminés en prenant pour référence la position mandibulaire thérapeutique.
La façon de déterminer l’angle de chaque dent est présentée sur la page consacrée à l’occlusion séquentielle.
Une fois le traitement orthodontique terminé, un appareil de contention est utilisé, et les contacts dentaires pendant le sommeil sont vérifiés si nécessaire.
Pour les prothèses
Le directeur écrit que les TTM surviennent aussi chez les porteurs de prothèses complètes.
Pour une prothèse, nous enregistrons les mouvements des articulations temporo-mandibulaires à l’état relâché avec le Cadiax, et les mouvements effectués en serrant les mâchoires par l’enregistrement intrabuccal de l’arc gothique, puis nous les associons à l’enregistrement de la muqueuse.
Pour une prothèse complète, la hauteur de l’occlusion et l’inclinaison des surfaces de mastication sont déterminées à partir de l’analyse du squelette sur la radiographie de profil, et l’angle des pentes des cuspides des dents prothétiques à partir des enregistrements du Cadiax.
Pour les prothèses provisoires des personnes atteintes de TTM, le premier objectif est de relâcher la force qui s’exerce sur les articulations temporo-mandibulaires.
Durée, nombre de séances, coût et risques du traitement → Tarifs
Ce qui est possible avec la position mandibulaire thérapeutique, et ce qui ne l’est pas
Ce qui est possible avec la position mandibulaire thérapeutique
- Exprimer la position de la mâchoire inférieure visée par le traitement sous forme de valeurs d’avant en arrière, de gauche à droite et de haut en bas
- Réunir en un seul objectif les enregistrements des mouvements des articulations temporo-mandibulaires, du squelette, des dents et des contacts dentaires pendant le sommeil
- Régler la position visée sur les modèles montés sur l’articulateur
- Vérifier en bouche, par l’intermédiaire de dispositifs et de restaurations provisoires, la position déterminée sur les modèles
- Servir de référence commune pour concevoir l’occlusion en orthodontie, pour les couronnes et pour les prothèses
Ce qui n’est pas possible, et comment nous y remédions
| Ce qui n’est pas possible | Comment nous y remédions |
|---|---|
| Évaluer le squelette ou déterminer la hauteur de l’occlusion à partir des seuls enregistrements des articulations temporo-mandibulaires | Examiner le squelette par l’analyse céphalométrique de profil |
| Connaître l’orientation et la hauteur de chaque dent | Vérifier avec le modèle sectionné |
| Connaître les contacts dentaires pendant le sommeil | Enregistrer avec le BruxChecker |
| Connaître les mouvements mandibulaires effectués en serrant les mâchoires (prothèses) | Enregistrer par l’enregistrement intrabuccal de l’arc gothique |
| Savoir si la position déterminée sur les modèles convient dans la bouche de la personne | Vérifier pendant l’utilisation d’overlays métalliques ou de restaurations et prothèses provisoires, et enregistrer de nouveau les mouvements de la mâchoire |
| Construire une occlusion qui maintient la position déterminée sur le long terme | Concevoir la forme des dents selon la conception de l’occlusion séquentielle et, si nécessaire, déplacer les dents avec le MEAW |
| Déterminer la cause de symptômes comme les maux de tête ou les raideurs dans les épaules | Nous ne la déterminons pas à partir de la seule position mandibulaire thérapeutique. Si nécessaire, nous recommandons un avis médical ou d’une autre spécialité |
On considère en général que la position de la mâchoire inférieure humaine se stabilise difficilement, et que sa modification s’appuie sur le processus par lequel le corps s’habitue à la nouvelle position (adaptation).
On considère également que, lorsque la hauteur de l’occlusion est fortement modifiée, il faut évaluer avec prudence, à l’aide de dispositifs provisoires ou de restaurations provisoires, si le corps s’adapte.
Le directeur écrit lui aussi que ce que l’on peut connaître en chiffres au moment de l’examen, c’est la position visée approximative.
Il estime que les écarts par rapport à celle-ci résultent des différences d’adaptation du corps et de facteurs autres que l’occlusion.
La position mandibulaire thérapeutique n’est pas une valeur qui garantit une évolution des symptômes ou un résultat du traitement. Les résultats varient d’une personne à l’autre.
Questions fréquentes
- À quelle position correspond la position mandibulaire thérapeutique ?
C’est la position de la mâchoire inférieure, par rapport à la mâchoire supérieure, visée par le traitement.
Dans notre cabinet, nous considérons la position des articulations temporo-mandibulaires selon trois directions : d’avant en arrière, de gauche à droite et de haut en bas.
- La position de mon occlusion va-t-elle être modifiée ?
La décision de modifier ou non la position de la mâchoire inférieure est prise à partir des résultats des examens.
De façon générale aussi, on considère qu’il faut d’abord juger si la position doit être modifiée, puis déterminer une position cible lorsque c’est nécessaire.
- La position mandibulaire thérapeutique est-elle déterminée en une seule fois ?
La position calculée est transférée en bouche à l’aide de dispositifs ou de restaurations provisoires, puis vérifiée en enregistrant de nouveau les mouvements de la mâchoire.
L’un des textes publiés par le directeur, à propos d’une personne chez qui une compression verticale de 3 mm avait été constatée, indique que l’on relâche d’abord 1 mm.
- Comment la position déterminée sur les modèles est-elle transférée en bouche ?
La position déterminée sur l’articulateur est traduite dans la forme d’un overlay métallique, d’une gouttière métallique, de restaurations provisoires, etc.
Pour le transfert sur des restaurations provisoires, nous nous appuyons sur les mêmes points de référence que sur l’articulateur.
- La position de la mâchoire inférieure est-elle aussi prise en compte pour les porteurs de prothèses ?
Oui. Pour les prothèses aussi, la position de la mâchoire inférieure (position mandibulaire) est déterminée à partir des enregistrements.
Nous associons les enregistrements des articulations temporo-mandibulaires à l’état relâché et mâchoires serrées, ainsi que les enregistrements du squelette et de la muqueuse, pour concevoir l’occlusion des dents prothétiques.
- Une fois la position mandibulaire thérapeutique déterminée, mes symptômes vont-ils disparaître ?
La position mandibulaire thérapeutique est un objectif : la position que vise le traitement. Le fait de calculer cette position ne détermine pas l’évolution des symptômes.
Nous la vérifions à l’aide de dispositifs, et nous avançons en enregistrant aussi l’évolution des mouvements de la mâchoire et des contacts dentaires. Les résultats varient d’une personne à l’autre.
Technologies et traitements associés
- Cadiax
- Articulateur Girrbach Reference SL
- Overlay métallique
- Restaurations et prothèses provisoires
- Toutes les technologies que nous utilisons
- Troubles temporo-mandibulaires et orthodontie évitant autant que possible les extractions : déroulement du traitement
- Prothèses amovibles (prothèses de précision) : examens
Sources consultées
Pour les explications générales (conception de la position thérapeutique de la mandibule et dispositif permettant de régler la position du condyle selon trois directions), nous nous sommes appuyés sur les sources publiées suivantes. Ce que nous décrivons de nos propres méthodes repose sur les textes publiés par le directeur et sur ses explications.
- Sato S, Aoki S. Concept of therapeutic mandibular position and its clinical application (Part 1). The Journal of the Academy of Clinical Dentistry. 2013;33(3):254-262 (en japonais ; PDF)
- GAMMA Dental, « Instrumental diagnostics » (fabricant ; en anglais)
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La première visite commence par une première consultation (hors assurance maladie, 30 minutes à 1 heure) consacrée à l’examen et au diagnostic. Les questions sur un diagnostic posé dans un autre cabinet sont également abordées dans ce cadre.
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