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Contactフォーム(問診票)では、お名前、ふりがな、年齢(年代)、メールアドレス、電話番号(任意)、ご希望の連絡方法と電話に出やすい時間帯、当院を知ったきっかけとご紹介者のお名前、ご希望、気になっていることの分類、症状、いつ頃からか、他院で受けた診断や提案された治療、相談した医院の数、お持ちの資料の種類、歯科の麻酔や治療で気分が悪くなったことの有無とその様子、治療についてのご希望、既往歴、服用中の薬、アレルギー、妊娠・授乳の有無、喫煙・飲酒の状況、家族歴、ご職業・勤務先とその連絡先、緊急時の連絡先、ご来院の希望(曜日・時間帯)をお預かりします(「必須」以外の項目は任意です)。症状に関する情報は要配慮個人情報にあたるため、送信前に同意をいただいています。

お預かりした情報は、返信と来院時の準備のために使用し、当院が管理する送信記録と当院のメールに保存します。第三者への提供は行いません。研究利用に同意いただいた場合に限り、お名前など個人が特定される情報を取り除いたうえで、噛み合わせと全身の健康に関する研究(学会発表・論文など)に利用することがあります。閲覧状況の解析には送信件数のみを用い、入力内容は送信しません。

問診票の受付通知(当院宛て)と受付確認メール(ご本人宛て)の送信は、メール送信サービス Resend(Resend, Inc.・送信リージョン:東京)に委託しています。同社のサービスは、メールの送信のためにのみ送信内容を取り扱います。

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