初診のお申し込み(問診票)

Contact

当院の初診は、検査と診断を行う「初診コンサルテーション」から始まります。他院で受けた診断や治療計画についてのご相談も、初診コンサルテーションの中で承ります。まず下の問診票をお送りください。内容を拝見し、2診療日以内を目安に、ご来院の日時候補と持ち物をメールでご案内します。メールでの診断や治療方針の断定は行いません。現在、ご予約は5か月先まで埋まっています。ご来院までお時間をいただくことをご了承ください。

噛めない、症状が強いなど緊急の場合は、お電話(042-795-1359)でご相談ください。

初診の進め方

初診コンサルテーション

顎の動き・噛み合わせ・歯の状態を検査し、現時点の所見と、必要な検査・治療の選択肢・費用・期間・回数をご説明します。

所要 30分〜1時間
自由診療・費用は料金表

お持ちいただくもの:他院の資料があればすべて

初診コンサルテーションは自由診療(保険適用外)です。保険診療のみをご希望の方には、お近くの歯科医院での受診をおすすめします。診断の結果、治療を当院で行わない選択も可能です。

お申し込みから来院まで

  1. 1

    問診票を送る

    下のフォームからお送りください。

  2. 2

    医院から返信

    2診療日以内を目安に、ご来院の日時候補と持ち物をメールでご案内します。他院の資料の写真は、返信メールに添付いただけます。

  3. 3

    来院・診断

    検査と診断を行い、治療の選択肢、費用・期間・回数をご説明します。

  4. 4

    治療(ご希望の場合)

    治療計画とお見積をご確認のうえ、お決めください。

問診票

「必須」以外の項目は、分かる範囲でご記入ください。

ご本人について

連絡方法の希望

ご来院のきっかけ

当院をどこで知りましたか

ご相談の内容

ご希望 必須
気になっていること(複数可)
この症状でこれまでに相談した医院の数
お持ちの資料(複数可)

歯科治療について

歯科の麻酔や治療で気分が悪くなったことがありますか
治療についてのご希望(複数可)

健康状態

該当がなければ「なし」とお書きください。

妊娠中、またはその可能性

レントゲン撮影の判断のためにお聞きしています。

授乳中

お薬の判断のためにお聞きしています。

喫煙 必須
飲酒 必須

お仕事・緊急連絡先

勤務先・学校の電話番号と、つながりやすい時間帯をご記入ください。

ご本人以外で連絡がつく方を1名。お名前・続柄・電話番号を続けてご記入ください。

ご来院の希望

来院しやすい曜日・時間帯(複数可)

診療日は月・火・木・金です(水・土・日・祝は休診)。

月・火・木・金 10:00–13:00 / 14:30–18:00

Contact電話で相談