初诊申请(问诊表)

Contact

本院的初诊从进行检查与诊断的「初诊咨询」开始。关于其他诊所的诊断或治疗计划的咨询,也在初诊咨询中进行。请先填写下方问诊表。我们会在阅读后通过邮件回复,通常在两个诊疗日内,告知就诊日期候选和需携带的资料。我们不通过邮件进行诊断或决定治疗方针。目前预约已排至5个月之后,就诊前需要等待,敬请谅解。

如遇无法咀嚼、症状严重等紧急情况,请致电042-795-1359(日语)咨询。

初诊的流程

初诊咨询

检查下颌运动、咬合与牙齿状态,说明初步所见、所需的进一步检查,以及治疗选项、费用、期间与次数。

30分钟〜1小时
自费诊疗・费用见费用表

请携带:其他诊所的全部资料(如有)

初诊咨询为自费诊疗(不适用保险)。仅希望保险诊疗者,建议前往您附近的牙科诊所。诊断后,您也可以选择不在本院治疗。

从申请到就诊

  1. 1

    发送问诊表

    请使用下方表单。

  2. 2

    本院回复

    通常在两个诊疗日内通过邮件告知就诊日期候选和需携带的资料。其他诊所资料的照片可附在回复邮件中。

  3. 3

    就诊・诊断

    进行检查与诊断,并说明治疗选项、费用、期间与次数。

  4. 4

    治疗(如您希望)

    请在确认治疗计划与报价后决定。

问诊表

未标注「必填」的项目为选填,请在可能的范围内填写。

关于您本人

希望的联系方式

了解本院的途径

您是如何了解本院的

咨询内容

您的需求 必填
您在意的方面(可多选)
就此症状咨询过的诊所数量
您持有的资料(可多选)

关于牙科治疗

您是否曾在牙科麻醉或治疗时感到不适?
关于治疗的希望(可多选)

健康状况

如无相关情况,请填写「无」。

是否怀孕或可能怀孕

此项用于判断是否进行X光拍摄。

是否在哺乳期

此项用于判断用药。

吸烟 必填
饮酒 必填

工作单位・紧急联系人

请填写工作单位或学校的电话号码,以及方便联系的时间段。

请填写一位本人以外可以联系到的人:姓名、与您的关系、电话号码。

希望的就诊时间

方便就诊的星期和时段(可多选)

本院诊疗日为周一、周二、周四、周五(周三、周末及节假日休诊)。

周一、周二、周四、周五 10:00–13:00 / 14:30–18:00

Contact电话咨询